高尿酸血症肾病是怎么引起的

一、病因

尿酸肾病和痛风肾病的原因是血液和（或）尿中尿酸浓度增加，许多因素导致尿酸浓度持续增加：

1.尿酸生成增加

(1)遗传因素:酶基因突变，如次黄嘌呤-缺乏鸟嘌呤磷酸核糖转移酶。

(2)获得性因素:骨髓增生异常、嘌呤摄入量高、肥胖、甘油血症高三酰、果糖含量高、酒精含量高、运动。

2.尿酸排泄减少

（1）遗传因素：尿酸排泄或排泄分数减少。

(2)获得性因素:乳酸、酮体、血管紧张素、加压素、血浆容量减少、高血压、过度肥胖等药物。

尿酸是嘌呤代谢的最终产物。尿酸是一种三氧化嘌呤，主要由细胞代谢分解的核酸和其他嘌呤化合物产生，食物中嘌呤通过酶分解产生尿酸。以次黄嘌呤和鸟嘌呤核糖转化酶产生过多的内源性尿酸（HGPRT）磷酸核糖焦磷酸酰胺移换酶活性下降（PRPP）和黄嘌呤、黄嘌呤酶（XO）最重要的是增加活动。HGPRT黄嘌呤和鸟嘌呤的缺乏不能产生相应的核苷酸，体内大量的次黄嘌呤转化为尿酸。PRPP提高合成酶活性可以改善细胞PRPP，它是嘌呤转化为尿酸的关键酶，最终增加尿酸的产生。XO将次黄嘌呤转化为黄嘌呤和黄嘌呤产生尿酸。

4.尿酸排泄障碍尿酸在体内没有生理功能，尿酸在生理状态下为2/3～3/4由肾脏排出，其余由肠道排出，由肠粘膜细胞泌入肠腔。肠道细菌含有尿酸酶，分解成水和氨，因此尿酸不是从粪便中排出的。当肾功能不全时，肠道排出量略有增加。肾小球过滤的尿酸几乎全部被近端肾小管吸收，尿酸由肾小管曲分泌。肾小管分泌尿酸，肾小管可再次吸收。肾脏排泄是调节血尿酸浓度的重要组成部分。影响肾脏尿酸排泄的因素如下：

(1)早期慢性肾功能不全有健全肾单位补偿，尿酸浓度升高不明显，与肾小球滤过率降低不一致。GFR<10ml/min处方产生明显的高尿酸血症。原发性高血压患者因近曲小管钠治疗功能受损或肾小管尿酸排泄障碍引起高尿酸血症。<10ml/min方产生显着的高尿酸血症。原发性高血压病人，由于近曲小管对钠的处理功能受损或早期肾血管病变致肾小管尿酸排泄障碍引起高尿酸血症。

(2)当血容量减少时，如果钠盐摄入受到限制，使用利尿剂和多尿剂，尿酸清除率就会降低。当血容量减少时，尿流量低于1ml/min近端肾小管使尿酸S3段内积累超过肾小管周围毛细血管的浓度，可返回弥散（back-diffusion）现象。相反，钠盐负荷和抗利尿激素分泌增加了血容量和尿酸清除率。

（3）有机酸影响肾小管对尿酸的排泄：有机酸从体内排出需要肾小管阴离子泵，与尿酸竞争；或者由于近端肾小管中有机酸的积累，其代谢紊乱限制了尿酸的分泌。酒精中毒、剧烈运动乳酸积累、糖尿病酮症酸中毒等严重代谢紊乱。

（4）利尿剂、抗结核药、阿司匹林、儿茶酚胺等都会影响尿酸的排泄：目前尚不清楚利尿剂是减少肾小管对尿酸分泌还是增加其重吸收。乙胺丁醇和吡嗪酰胺等抗结核药物可抑制肾小管尿酸的分泌。当剂量增加到2时，阿司匹林小剂量抑制肾小管尿酸的分泌～3g能抑制肾小管对尿酸的重吸收，起到清除尿酸的作用。儿茶酚胺影响肾血流量，降低尿酸。

（5）铅可抑制肾小管对尿酸的分泌：慢性铅中毒，尿酸清除率减退较肌酐清除率减退为明显。

尿酸在体内保持动态平衡，尿酸在总尿酸池中储存12000尿酸mg，每天有600～900mg每天产生750mg，由肠道分解100～365mg，尿液排出500～1000mg。血尿酸通过尿酸排泄保持在正常水平，每天摄入含嘌呤或核苷酸的食物。如果正常饮食变成无嘌呤饮食，血尿酸只会下降59.5μmol/L（1mg/dl），因此，饮食并不是高尿酸血症的主要原因。目前，男性150的尿酸酶检测正常值～380/μmol/L（2.4～6.4mg/dl），女性100～300/μmol/L（1.6～4.8mg/dl）。女性血尿酸水平低于男性的原因可能与女性雌激素水平或口服避孕药有关。绝经后女性血尿酸水平与男性相似。体液98％；37℃、pH为7.尿酸在生理条件下最大溶解度为380μmol/L（6.4mg/dl）。因此不论男性或女性，当血清尿酸值>416/μmol/L（7mg/dl）称为高尿酸血症。

二、发病机制

因为尿酸在pH为7.4的环境中，95％；尿酸分子以离解形式存在，即尿酸离子，因此血浆、肾小球过滤液或肾间质中的尿酸为尿酸离子。远端小管低pH绝大多数尿酸以非离解形式出现在环境中。当尿液浓缩时pH当降低到一定程度时，远端小管或集合管腔内出现无定形尿酸晶体沉积。由于逆流倍增机制，肾皮质和髓质之间存在尿酸盐梯度，尿酸形成单盐-以痛风石为特征的巨细胞反应，水化合物或尿酸盐晶体呈针状。X线性研究证实了肾脏有两种结晶：

1.针状尿酸单盐-肾髓质中出现水化合物结晶，可引起微痛风石反应。

尿酸结晶，显微镜下无定形物质，出现在小管腔内，可引起小管阻塞和急性肾功能下降。

已经观察到小管细胞与尿酸盐或尿酸晶体的作用，部分作用是吸收小管腔内的晶体。一些实验结果表明，这些晶体实际上可以通过上皮细胞进入肾间质。根据这些研究结果，尿酸盐或尿酸晶体可以形成病变核，导致微痛风石。

同时，尿酸酶抑制剂、草酸和尿酸负荷的动物实验肯定了肾尿酸的过度排泄会导致肾晶体沉积和肾损伤。